www.progepatit.ru


Течение желчнокаменной болезни

Оценить
(0 голоса)

Клиническое течение желчнокаменной болезни можно разделить на три стадии: бессимптомную, стадию клинических проявлений и стадию осложнений. В большинстве случаев желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно и не проявляется на протяжении всей жизни пациента. У 15-20% пациентов она проявляется клинически примерно с частотой 1-3% в год. Наиболее частым симптомом является желчная колика; лишь изредка первыми проявлениями желчнокаменной болезни бывают ее осложнения. Для некоторых категорий населения, в частности индейцев племени пима и коренных жителей Южной Америки, переход в стадию клинических проявлений наблюдается чаще. После появления первых симптомов частота рецидивов значительно возрастает. Так, по данным одного исследования, в течение двух лет после дебюта заболевания она составила 70%. Хотя, раз проявившись, заболевание сохраняет тенденцию лишь к рецидивированию симптомов, частота развития осложнений больных с клиническими проявлениями составляет 1-2% в год. Таким образом, естественное течение желчнокаменной болезни при отсутствии симптомов в целом благоприятное, в то время как после появления симптомов оно более «агрессивное». Знание этих особенностей имеет важное значение при выборе тактики лечения.



К симптомам, характерным для стадии клинических проявлений, относится желчная колика — приступы боли в эпигастральной области или правом подреберье, часто иррадиирующей в спину, правое плечо или лопатку. Считают, что при желчной колике происходит обструкция пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем, что приводит к появлению боли, которая имеет не схваткообразный, а постоянный характер, так что название «желчная колика» некорректно. Чем лучше сократительная функция желчного пузыря, тем интенсивнее боль. Боль длится от 30 мин до 6 ч, появляется и исчезает постепенно и может сопровождаться тошнотой и рвотой. Возникает боль обычно через 15 мин-2 ч после еды, но может быть и не связана с приемом пищи. Другие симптомы, например отрыжка, вздутие живота, горечь во рту или хроническая боль, характерные для диспепсии, не следует приписывать наличию желчных камней. Непереносимость жирной пищи, обычно считающаяся характерным признаком желчнокаменной болезни, наблюдается не чаще, чем в других случаях. Боль бывает довольно интенсивной и прерывает сон больного, который часто вынужден обратиться за медицинской помощью. Реже описанный симптомокомплекс бывает обусловлен наличием камней в общем желчном протоке.



Стадия осложнений желчнокаменной болезни проявляется острым или хроническим холециститом, острым панкреатитом, холедохолитиазом, восходящим холангитом, образованием внутреннего желчного свища и развитием рака желчного пузыря. При остром холецистите стойкая обструкция пузырного протока приводит к развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. Клинически холецистит напоминает желчную колику, но боль отличается большей интенсивностью и длительностью, сопровождается тошнотой и рвотой, а также увеличением количества лейкоцитов в крови. При физикальном обследовании отмечается болезненность в правом подреберье, резкое усиление боли при глубоком вдохе во время пальпации, заставляющее больного прервать вдох (симптом Мерфи). Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса иногда приводит к прикрытой перфорации желчного пузыря и редко - к перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.



Хронический холецистит по существу является патологическим состоянием, а не самостоятельной нозологической единицей. Его рассматривают как результат повторных приступов желчной колики или эпизодов острого холецистита, хотя они не всегда имеются в анамнезе. Повторные обострения и наличие желчных камней способствуют локальному повреждению или ишемии стенки желчного пузыря и приводят к развитию хронического воспалительного процесса с фиброзом, атрофией и утратой функции желчного пузыря.



Холедохолитиаз, характеризующийся наличием камней в общем желчном протоке, может протекать бессимптомно, но вероятность клинических проявлений более высока, чем когда камни находятся в желчном пузыре. В западных странах холедохолитиаз обычно носит вторичный характер и обусловлен миграцией камней из желчного пузыря. Это осложнение встречается примерно у 15% больных с камнями в желчном пузыре. Состав камней, выявляемых в общем желчном протоке, такой же, как и камней, образующихся в желчном пузыре; в западных странах это обычно холестериновые камни. Первичное образование камней в желчных протоках чаще наблюдается у жителей Дальневосточного региона и является следствием паразитарной инвазии или бактериальной инфекции. По составу это смешанные камни (коричневые пигментные). Естественное течение холедохолитиаза менее изучено, но осложнения его более тяжелые и возникают чаще, чем при локализации камней в желчном пузыре. Чаще возникает обструкция общего желчного протока и развивается холангит. Характерны повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глутамилтранспептидазы, а также нерезко выраженная желтуха с повышением уровня билирубина в сыворотке крови до 2-5 мг/дл (последний лишь иногда достигает 10 мг/дл и более). Хотя ЩФ и у-глутамилтранспептидаза — классические печеночные ферменты, активность которых при холестазе повышается, при острой обструкции может резко возрасти активность аминотрансфераз. Холедохолитиаз может привести к расширению вне- и внутрипеченочных желчных протоков, но отсутствие этого признака не является основанием для исключения этого диагноза. При длительном течении холедохолитиаза могут развиться стриктуры желчных протоков и даже цирроз печени.



Острый бактериальный холангит расценивается как неотложное состояние, наиболее частой причиной которого бывает камень, вклинившийся в дистальный отдел общего желчного протока. Для классической клинической картины этого осложнения характерны желчная колика, желтуха, лихорадка (триада Шарко). Часто отмечаются озноб, проливной пот, а также (особенно у пожилых больных) спутанность сознания, сонливость и даже делирий. Лейкоцитоз и желтуха с повышением уровня билирубина до 2 мг/дл отмечаются более чем у 80% больных. Из желчных путей высевают бактерии, главным образом Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp. и Proteus spp. Реже возбудителями инфекции бывают анаэробные бактерии Bacteroides fragilis и Clostridium perfringens. Попадание перечисленных бактерий в кровь может привести к сепсису и септическому шоку. Летальность при бактериальном холангите, если его не лечить, высокая.



При вклинении желчного камня на уровне фатерова соска, когда нарушается отток поджелудочного сока, развивается билиарный панкреатит. Обструкция может оказаться преходящей, в частности, при спонтанном продвижении камня или микрокристаллов, попавших в общий желчный проток из желчного пузыря. Прямую связь панкреатита с обструкцией фатерова соска часто установить не удается, хотя при систематическом исследовании больных после приступа билиарного панкреатита частота выявления желчных камней в каловых массах достигает 95%. При микроскопическом исследовании желчи, аспирированной из двенадцатиперстной кишки или из общего желчного протока, более чем у 60% больных с диагнозом идио-патического панкреатита выявляют кристаллы моногидрата холестерина или били-рубината кальция. Желчная замазка и мелкие желчные камни более опасны в отношении развития панкреатита, чем крупные камни. Билиарный панкреатит по клинической картине и течению часто неотличим от острого панкреатита другой этиологии. Важно выявить больных с вклинившимся камнем фатерова соска, так как своевременное выполнение эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня улучшают исход при этом осложнении желчнокаменной болезни.
Синдром Миризи представляет собой редкое осложнение желчнокаменной болезни, при котором камень, обтурирующий пузырный проток, сдавливает общий желчный проток, вызывая холестаз. Отличить по клинической картине это осложнение от холедохолитиаза может оказаться невозможным.



К редким осложнениям желчнокаменной болезни относят и рак желчного пузыря. У представителей некоторых этнических групп, в частности коренных жителей Южной Америки и индейцев племени пима, частота этого осложнения повышена, но в большинстве западных стран она ниже, чем летальность после холецистэктомии, поэтому профилактическое удаление желчного пузыря как метод предупреждения осложнений желчнокаменной болезни нецелесообразно. Поскольку наибольший риск представляют желчные камни диаметром более 3 см, больным со столь крупным желчным камнем следует выполнить холецистэктомию. «Фарфоровый» желчный пузырь — другое редкое осложнение желчнокаменной болезни, обусловленное обызвествлением стенки желчного пузыря. Оно необязательно связано с наличием желчных камней, но значительно повышает предрасположенность к раку желчного пузыря и поэтому является показанием к профилактической холецистэктомии.



Иногда желчные камни могут вызвать локальное повреждение или пролежень стенки желчного пузыря и мигрировать в кишечник. Образующийся желчный свищ часто открывается в двенадцатиперстную кишку, хотя описаны случаи образования свища между желчным пузырем и толстой кишкой, желудком и тощей кишкой. Если желчный камень крупный (более 25 мм в диаметре), он может вызвать обструкцию кишечника, особенно в области илеоцекального клапана. Обструкция пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки желчным камнем известна как синдром Бувере.

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить


Популярное

загрузка...

Популярные статьи


Вирус гепатита D проникает внутрь клетки, через те же клеточные рецепторы, что и HBV (вирус гепатита В), однако структура эти
Главная физиологическая функция желчи — участие в процессе всасывания жиров и экскреции малорастворимых компонентов —
Несмотря на успешно выполненную холецистэктомию, примерно 20% больных после операции продолжают испытывать боли в животе.
Одно из серьезных и наиболее распространенных последствий гепатита С или лечения интерферонами — расстройство пищеваре
Польза лекарственных трав не подлежит сомнению. На протяжении тысячелетий во всем мире использовались целительные свойс

Последние статьи


Питание вне дома может оказаться непреодолимой проблемой для людей, страдающих хроническим гепатитом С. Размеры подавае
HBjAg-серопозитивные больные хроническим гепатитом. Анализу отдаленных результатов мешали трудности распределения больны
Индукционная терапия — одно из направлений энергоинформационной медицины. Она представляет собой лечение с помощью час
Одно из серьезных и наиболее распространенных последствий гепатита С или лечения интерферонами — расстройство пищеваре
Эта форма острого гепатита характеризуется быстротечностью и большим риском летального исхода. При фульминантном гепат