www.progepatit.ru


Лечение холедохолитиаза

Оценить
(1 голос)

Камни в общем желчном протоке выявляют с помощью визуализационных методов исследования до или после операции у больных с клиническими проявлениями холедохолитиаза, а также при интраоперационной холангиографии или холангиоскопии. Учитывая риск тяжелых осложнений при холедохолитиазе, о которых говорилось ранее, камни следует удалить. При традиционном методе лечения общий желчный проток вскрывают при выполнении открытой холецистэктомии и после удаления камней дренируют его Т-образной трубкой сроком на 3-7 дней. Это увеличивает продолжительность операции и период восстановления, а также частоту осложнений и летальность. Лапароскопическая холедохотомия также возможна, но требует высокого технического мастерства и поэтому выполняется лишь в отдельных центрах. Поэтому наиболее предпочтительным является эндоскопический метод лечения, который применяется в большинстве клиник.



Эндоскопическое удаление камней из общего желчного протока выполняют в амбулаторных условиях под местной анестезией. После ЭРХПГ через фатеров сосок вводят баллонный катетер или корзину Дормиа. Обычно перед этим рассекают сфинктер Одди, что облегчает извлечение камней, но в тех случаях, когда камни мелкие, сфинктеротомия необязательна или вместо нее можно выполнить сфинктеропластику (баллонную дилатацию сфинктера), которая позволяет сохранить функцию сфинктера. Эндоскопическая сфинктеротомия в 5-10% случаев осложняется развитием панкреатита, кровотечения, перфораций, а в отдаленном периоде — стенозом. Традиционная ЭРХПГ позволяет удалить камни из общего желчного протока в 85% случаев. Крупные камни (более 18 мм в диаметре) следует сначала раздробить. Это обычно делают с помощью механического литотриптора, вводимого через эндоскоп. Применение более сложных методов, в частности контактной литотрипсии импульсным лазером или ударно-волновой либо экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, позволяет повысить число успешных результатов до 90%. В тех случаях, когда удалить камни бывает технически трудно, и при тяжелом общем состоянии больного можно прибегнуть к временному или длительному стентированию. Больным с восходящим холангитом экстренное дренирование желчных протоков часто позволяет спасти жизнь.



Со времени внедрения в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии вопрос о тактике лечения больных, у которых наличие камней в желчном пузыре сочетается с холедохолитиазом, стал предметом широкого обсуждения. Теоретически одномоментное лапароскопическое вмешательство более привлекательно, но оно не везде доступно, и, кроме того, нет данных, подтверждающих ее преимущество. Поэтому обычно холедохолитиаз лечат эндоскопическим методом, чтобы избежать открытой операции и связанных с ней осложнений. Однако широкое применение предоперационной ЭРХПГ может стать причиной необоснованного выполнения эндоскопических вмешательств на общем желчном протоке и учащения случаев панкреатита, в то время как послеоперационное эндоскопическое вмешательство может оказаться неудачным и потребовать повторной лапаротомии. ЭРХПГ можно выполнить и во время операции, однако это нецелесообразно. Более обоснованным представляется выполнение больным с высоким риском холедохолитиаза предоперационной ЭРХПГ, а больным, у которых вероятность холедохолитиаза мала, выполнение интраоперационной холангиографии и лапароскопической холедо-хотомии. Хотя выбор тактики отчасти зависит от опыта учреждения и предпочтений хирурга, в большинстве центров больным с высоким риском холедохолитиаза выполняют предоперационную ЭРХПГ. Косвенными признаками холедохолитиаза являются расширенный общий желчный проток при УЗИ, стойкая желтуха и повышенный уровень ЩФ. В тех случаях, когда имеющихся данных недостаточно, выполняют МРХПГ и эндоскопическое УЗИ. Недавно проведенный анализ результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом показал, что это наиболее информативные методы диагностики холедохолитиаза у больных с умеренным риском развития последнего Если вероятность холедохолитиаза мала, от предоперационной ЭРХПГ лучше воздержаться. Если у больного во время операции неожиданно обнаруживается холедохолитиаз, в общем желчном протоке следует оставить, выведя через фатеров сосок, проводник, катетер или эндопротез, с тем чтобы облегчить выполнение послеоперационной ЭРХПГ. Иногда мелкие желчные камни отходят самостоятельно и необходимость в ЭРХПГ отпадает.



Чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике и лечении желчнокаменной болезни применяется редко, за исключением случаев холедохолитиаза, когда восстановить отток желчи с помощью ЭРХПГ не удается. Чрескожная чреспеченочная холангиография обеспечивает эффективный дренаж желчных протоков при остром холангите и тем самым позволяет успешно выполнить комбинированную и эндоскопическую холангиопанкреатографию. Проводник, введенный чрескожно в общий желчный проток и далее через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку, используют для введения по нему в общий желчный проток канюли, которая облегчает выполнение сфинктеротомии и экстракцию желчных камней. Если удалить их эндоскопически не удается, следует попытаться сделать это более инвазивным чре-спеченочным способом.



Если риск операции высок и камни из общего желчного протока можно удалить эндоскопически, холецистэктомию целесообразно отложить. В ряде ретроспективных и проспективных нерандомизированных исследований было показано, что в отдаленном периоде осложнения развиваются менее чем у 15% этих больных. Более благоприятное течение отмечается у больных, у которых во время операции пузырный проток оказывается проходимым. Однако последующее проспективное рандомизированное исследование показало, что у 47% больных отличаются симптомы, связанные с нарушением оттока желчи. Поэтому, если состояние больного позволяет, хирургическая операция должна быть методом выбора, позволяющим снизить до минимума вероятность рецидива симптомов желчнокаменной болезни.

Лечение микролитиаза
Профилактика желчнокаменной болезни
Лечение желчнокаменной болезни
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни
Консервативное лечение желчнокаменной болезни

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить


Популярное

загрузка...

Популярные статьи


Перед началом лечения обязательно проводится исследование на определение генотипа вируса гепатита С. В США и Канаде широ
Рекомендуемая доза ламивудина больным с нормальной выделительной функцией почек (клиренс креатинина более 50 мл в минуту)
Наряду с формами острых вирусных гепатитов, имеющими клинические проявления (так называемыми манифестными), выделяют суб
По предварительным данным, полученным в исследовании 30 HBgAg-больных, адефовир»7 в сочетании с эмтрицитабином»7 эффективнее
Прием лекарств, отпускаемых без рецепта, — обычное дело для каждого из нас. Преимущество состоит в том, что не нужно запис

Последние статьи


При лабораторном исследовании обычно отмечаются отклонения, характерные для хронического холестаза и цирроза печени (та
В лечении гепатита С важная роль отводится вопросам, связанным со временем. Прежде всего это поиск баланса в том, когда на
Хотите увеличить долю овощных блюд и фруктов в своем рационе? Воспользуйтесь нашими советами. Добавляйте овощи в бутерб
Детальный анализ факторов, которые можно было бы использовать для прогнозирования эффекта энтекавира, не проводился. Энт
Наверное, лучше всего сначала поговорить с супругом (супругой) или партнером. Ведь это самый близкий для вас человек, и име