www.progepatit.ru


Лечение первичного билиарного цирроза

Оценить
(0 голоса)

Лечение больных ПБЦ предусматривает меры, воздействующие на основные звенья патогенеза заболевания и направленные на профилактику или замедление его прогрессирования, симптоматическую терапию зуда и повышенной утомляемости, позволяющую улучшить качество жизни больных, и борьбу с осложнениями, в частности с остеопорозом, недостаточностью жирорастворимых витаминов, портальной гипертензией и ее проявлениями, такими как асцит, отеки, кровотечение из варикоз-норасширенных вен, печеночная энцефалопатия. Опубликованы подробные методические рекомендации, обобщающие мнение специалистов по лечению ПБЦ. Каких-либо новых методов лечения осложнений портальной гипертензии при ПБЦ помимо тех, которые существуют для лечения портальной гипертензии в терминальной стадии цирроза печени другой природы, не разработано, поэтому такие методы лечения мы здесь не рассматриваем. Лечение ассоциированных синдромов, таких как гипо- и гипертиреоз, артрит, синдром Шегрена, здесь также не обсуждается. Отметим лишь, что ПБЦ представляет собой заболевание, трудно поддающееся изучению, что связано с длительным бессимптомным течением, постепенными клиническими проявлениями, вариабельностью клинического течения, высокой вероятностью ошибки при гистологическом определении стадии заболевания и отсутствием надежных маркеров ранней стадии, когда можно ожидать наиболее выраженного эффекта от лечения.

 

Урсодезоксихолевая кислота - единственный препарат в США, разрешенный FDA IFood and Drug Adminstration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств) для лечения больных ПБЦ. Считается, что она улучшает биохимические показатели функции печени, замедляет прогрессирование ПБЦ, удлиняет время до выполнения трансплантации печени, хотя мнения об эффективности этого препарата противоречивы. Высказано несколько предположений о механизме лечебного действия урсодезоксихолевой кислоты, в частности, полагают, что она оказывает антихолестатический и антиапоптомический эффекты, тем не менее вопрос этот окончательно не выяснен и, возможно, нет связи с первичными изменениями, которые инициируют аутоиммунное повреждение желчных протоков. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в сочетании с другими препаратами или в виде монотерапии была изучена в многочисленных исследованиях, отличающихся как по своей методике, так и количеству больных. В наиболее крупном из них, проведенном в Канаде в нескольких центрах двойным слепым методом и охватившем 222 больных, прием урсодезоксихолевой кислоты в дозе 13-15 мг/кг в сутки привел к уменьшению активности аминотрансфераз, ЩФ, уровня общего холестерина и IgM и предупредил повышение уровня билирубина в сыворотке крови.

Однако не отмечено улучшения клинического состояния, уменьшения степени выраженности гистологических изменений по данным биопсии, а также потребности в проведении трансплантации печени. Последовавший за этим метаанализ результатов 11 рандомизированных исследований, охвативших 1272 больных, выявил улучшение биохимических показателей, но достоверные различия в прогрессировании гистологических изменений и необходимости выполнения трансплантации печени между группой, получавшей урсодезоксихолевую кислоту, и контрольной группой, получавшей плацебо, отсутствовали. Однако метаанализ результатов пяти исследований, в том числе неслепых, выявил снижение риска смерти и необходимости выполнения трансплантации печени [относительный риск 0,68 (95% доверительный интервал 0,48-0,95)] на 32% у больных, лечившихся урсодезоксихолевой кислотой. Поскольку прием урсодезоксихолевой кислоты во всех этих случаях улучшал биохимические показатели функции печени, было высказано предположение, что в прогностических моделях ПБЦ недооценивается прогрессирование заболевания. Тем не менее некоторые модели, например модель клиники Мейо, достоверно предсказывает клиническое течение ПБЦ у больных, получающих урсодезоксихолевую кислоту. Исследования также продемонстрировали замедление развития фиброза печени. Дальнейший анализ результатов биопсий в четырех крупных исследованиях, проведенных методом двойного слепого контроля, показал, что урсодезоксихолевая кислота оказывает благоприятный эффект на течение заболевания в I и II стадиях, уменьшая перипортально воспаление и пролиферацию желчных канальцев. Отдаленные результаты лечения урсодезоксихолевой кислотой в неслепых исследованиях оказались противоречивыми.

В одном рандомизированном исследовании, в котором больные в течение 2 лет получали урсодезоксихолевую кислоту или плацебо, а затем 112 больных еще в течение 2 лет принимали урсодезоксихолевую кислоту без контрольной группы, различия в летальности или частоте выполнения трансплантации печени отсутствовали. В другом исследовании сравнение группы больных, принимавших урсодезоксихолевую кислоту в течение 5,8 года, с контрольной группой выявило улучшение биохимических показателей функции печени у леченных больных, однако достоверной разницы в летальности, потребности в выполнении трансплантации печени, уменьшении выраженности симптомов заболевания и частоте осложнений не было. Следует отметить, что это исследование не было рандомизированным и сравниваемые группы отличались по своим характеристикам и прогностическим моделям. Наконец, еще одно исследование было проведено на 262 больных, лечившихся урсодезоксихолевой кислотой и наблюдавшихся в течение среднем 8 лет. В исследовании были использованы модель Маркова и усовершенствованная модель клиники Мейо. Лечение больных на I и II стадиях заболевания привело к улучшению выживаемости (уменьшение случаев смерти и частоты выполнения трансплантации печени), в то время как в более поздних стадиях заболевания выживаемость оказалась значительно ниже. Следовательно, на ранней стадии ПБЦ целесообразно назначение урсодезоксихолевой кислоты, хотя прекращать поиски других, более эффективных препаратов не следует.



Урсодезоксихолевая кислота довольно хорошо переносится, не вызывая серьезных осложнений при длительном применении. Основной побочный эффект — диарея. В настоящее время этот препарат рекомендуют принимать в дозе 13-15 мг/кг в сутки, также изучается эффект более высоких доз. Стоимость лечения урсодезоксихолевой кислотой, по данным за 1998 г., составила $2500, ежегодная экономия, связанная с уменьшением числа трансплантаций печени и развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, равна $1372. При одновременном применении холестирамина® для купирования зуда урсодезоксихолевую кислоту следует принимать спустя 4 ч после его приема. Для лечения больных ПБЦ опробован также целый ряд других препаратов, таких как азатиоприн, метотрексат, преднизолон, хлорамбуцил, циклоспорин А, D-пеницилламин. Убедительных доказательств эффективности большинства из этих препаратов нет, а некоторые из них, в частности глюкокортикоиды, вызывают серьезные осложнения со стороны костной ткани. По данным одного проспективного исследования, проведенного методом двойного слепого контроля и длившегося 4 года, колхицин® повышает выживаемость больных ПБЦ, однако в других исследованиях действие этого препарата было значительно менее выраженным, а повышение выживаемости отсутствовало.



Урсодезоксихолевую кислоту назначают также в сочетании с другими препаратами, включая преднизолон, будесонид, азатиоприн, метотрексат, колхицин. Благоприятное действие их на течение ПБЦ не доказано. Результаты комбинированной терапии такие же, как и при монотерапии урсодезоксихолевой кислотой, кроме того, иногда отмечаются присущие им побочные эффекты. Выполнено небольшое исследование других препаратов ^мофетила микофенолата, силимарина* и безафибрата*®, однако судить о их эффективности пока рано. В настоящее время данные об эффективности каких-либо препаратов при сочетанном их назначении с урсодезоксихолевой кислотой отсутствуют.



Зуд — мучительный симптом и иногда инвалидизирует больных ПБЦ. С учетом хорошей переносимости для купирования зуда часто назначают антигистаминные препараты, однако они недостаточно эффективны у большинства больных. Лечение урсодезоксихолевой кислотой у некоторых больных уменьшает зуд, но в целом, по данным рандомизированных исследований, она не оказывает положительного влияния на зуд. В течение нескольких десятилетий холестирамин® остается основным препаратом для лечения зуда. Рандомизированные исследования холестирамина® и колестипола® при зуде у больных ПБЦ не проводились, однако богатый клинический опыт свидетельствует об эффективности этих анионообменных смол. У всех больных в течение первых двух недель от начала лечения зуд уменьшается. Обычно эти препараты назначают в дозе 4 г до 4 раз в сутки. Однако они плохо переносятся больными, так как имеют неприятный вкус и могут вызвать запор и другие желудочно-кишечные расстройства. Анионообменные смолы могут нарушить всасывание других препаратов, в том числе урсодезоксихолевой кислоты, тироксина, дигоксина и пероральных контрацептивов. Иногда для уменьшения зуда применяют фенобарбитал.

С этой же целью назначают рифампицин в дозе 300-600 мг в сутки в несколько приемов. Этот препарат хорошо переносится, он иногда оказывает гепатотоксическое действие и может привести к аплазии костного мозга. Основываясь на гипотезе о роли эндогенных опиоидов в возникновении зуда, для подавления его у больных ПБЦ применяют антагонисты опиоидов. Два рандомизированных контролируемых исследования показали эффективность внутривенного назначения налоксона больным с упорным зудом; в дальнейшем была показана также эффективность налтрексона и налмефина, назначаемых внутрь. При лечении антагонистами опиоидов может развиться абстинентный синдром. Полагают, что в возникновении зуда играет роль также серотониновая система, поэтому изучается возможность лечения зуда у больных ПБЦ такими препаратами, как ондансетрон и сертралин; однако в контролируемых исследованиях эффективность их не доказана. Имеются сообщения о лечении упорного зуда плазмаферезом. . -Метаболические заболевания костей, остеопения и остеопороз являются серьезными осложнениями у больных ПБЦ. Патогенез этих нарушений сложный, возможно, связан с такими факторами, как нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и, что, по-видимому, более важно, с непосредственным влиянием холестаза на метаболизм костной ткани. Обычно больным в таких случаях назначают препараты кальция (1,5 г в сутки) и витамин D (800 ME в сутки), хотя эффективность их при ПБЦ не доказана. В последних исследованиях показана эффективность алендроната, прием которого привел к увеличению массы костной ткани. Роль заместительной гормональной терапии у женщин с ПБЦ неясна, хотя установлено, что назначение ее при другой патологии сопровождается повышением риска развития злокачественных опухолей и тромбозов. Данных об эффективности кальцитонина и натрия фторида недостаточно для того, чтобы рекомендовать их для лечения поражений костей при ПБЦ.

Недостаточность жирорастворимых витаминов может усугубить течение ПБЦ, в частности, способствуя развитию метаболических заболеваний костей, кровоточивости, реже — неврологических нарушений, связанных с дефицитом витамина Е. Примерно треть случаев приходится на недостаточность витамина А, затем в порядке убывания частоты следует дефицит витаминов D, К и Е. Частота развития недостаточности жирорастворимых витаминов коррелирует со стадией ПБЦ. Дозу витамина А подбирают исходя из уровня ретинола в сыворотке крови, учитывая гепа-тотоксичность этого препарата., Хотя доказательств эффективности заместительной терапии витаминами недостаточно, больным с гипербилирубинемией рекомендуется назначать водорастворимые формы витаминов A, D, Е, К, а при удлинении протром-бинового времени — вводить парентерально витамин К в дозе 10 мг/мес.



Птерлипидемия и ксантомы — частое проявление ПБЦ и холестаза, хотя осложнения гиперлипидемии у больных ПБЦ развиваются сравнительно редко. Для лечения зуда назначают холестирамин® или колестипол® (холестид®), а назначение урсодезоксихолевой кислоты позволяет уменьшить гиперхолестеринемию. Однако, когда имеется риск развития других сердечно-сосудистых осложнений, приходится назначать и другие препараты. По данным двух небольших исследований, клофи-брат вызывает парадоксальное повышение уровня холестерина в сыворотке крови. В одном исследовании на немногочисленной группе больных назначение З-гидрокси-З-метилглутарил-кофермент А-редуктазы улучшает показатели липидно-го профиля, не вызывая гепатотоксического эффекта.



Также следует уделять внимание лечению синдрома Шегрена (назначение искусственной слезы, тщательный уход за полостью рта, антирефлюксная терапия, вагинальные увлажняющие средства) и патологии щитовидной железы.

Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе
Течение и прогноз первичного билиарного цирроза
Эпидемиология первичного билиарного цирроза
Генетические факторы первичного билиарного цирроза
Симптомы первичного билиарного цирроза

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

http://farmatabs.ru/ где можно купить мифепристон в москве.

Интересно

загрузка...

Популярное

загрузка...

Популярные статьи


Большинство продуктов, которые вы съедаете, или веществ, которые попадают в ваш организм (например, лекарства), должны быт
Гепатит могут вызвать и другие вирусы, которые первоначально не относятся к гепатотропным. Обычно это герпес-вирусы —
Если у вас есть доступ к Всемирной паутине, легко найти web-сайты, посвященные проблеме гепатита С. На многих из них открыты
Выбор тактики лечения ребенка представляет большую трудность, чем для взрослого человека. Во-первых, большинство лекарст
Это методы лечения, которым будущих врачей обучают в институтах, утвержденные официальными протоколами и схемами (которы

Последние статьи


У больных с хроническими заболеваниями печени гепатит А протекает в более тяжелой форме и чаще приводит к смерти, поэтому
Малые белки (белки S) синтезируются в шероховатой эндоплазматической сети, транспортируются в постэндоплазматическую се
Тест на антитела к какому-либо возбудителю может ответить на единственный вопрос: был ли организм инфицирован данным мик
Совет хранить все результаты анализов и выписки в одном месте не покажется вам оригинальным. Однако мы пойдем дальше: сов
Бытовая передача вируса гепатита С маловероятна, однако вам следует принимать меры профилактики инфекции, чтобы свести о